| 索引號: | 11331004MB1634021N/2023-160680 | 公開方式: | 主動公開 |
| 發布機構: | 區應急管理局 | 公開日期: | 2023-11-01 |
| 有效性 | 文件編號 |
浙江精力軸承科技有限公司“8·6”一般機械傷害責任事故調查報告
2023年8月6日下午，臺州市路橋區應急管理局接到峰江街道辦事處的報告，稱位于臺州市路橋區峰江街道上蔡村1區73號的浙江精力軸承科技有限公司發生一起致一人死亡的機械傷害事故。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》、《關于成立臺州市路橋區安全生產事故調查組的通知》（路政辦發〔2007〕
72號）的規定和臺州市51吃瓜_黃姝瑾_91吃瓜_吃瓜網辦公室《關于成立浙江精力軸承科技有限公司“8·6”一般機械傷害責任事故調查組的通知》文件要求，區應急管理局受區政府委托，牽頭成立由區紀委區監委、區人力資源和社會保障局、區市場監督管理局、路橋區公安分局、區總工會、峰江街道辦事處等相關單位派員參加組成的事故調查組，開展事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘察、詢問相關人員、查閱資料、調查取證等方式，查明了事故過程，查清了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對事故責任單位、有關責任人的處理建議和防范事故的對策措施，形成以下調查報告。
一、基本概況
（一）事故相關單位和個人情況
1.浙江精力軸承科技有限公司成立于1994年12月5日，公司類型為有限責任公司，法定代表人蔡正力，注冊資本1188萬，營業期限1994年12月5日至2024年12月4日，企業地址浙江省臺州市路橋區峰江橋洋村，統一社會信用代碼9133100471764636X2，經營范圍一般項目：通用設備制造（不含特種設備制造）；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；技術進出口；貨物進出口；軸承銷售；機械設備研發；機械設備銷售�，F有員工230人，年產值9000萬元人民幣。
2.蔡正力，男，漢族，生于1962年11月6日，家庭住址浙江省臺州市路橋區峰江街道上蔡村1區73號，大專文化，政治面貌黨員，浙江精力軸承科技有限公司的法定代表人、董事長，負責該公司所有事務。
二、事故發生和事故救援情況
2023年8月6日，浙江精力軸承科技有限公司生產部經理陳建輝安排冷擠壓車間主任孟凡樂對冷擠壓車間的磷皂化設備（3月19日建成投產的新設備，含3個清洗池、1個皂化池和1個磷化池）進行例行性檢維修作業。6日上午七時，四人分成兩組進行作業：孟凡樂和曾雙健一組在冷擠壓車間門口焊接水箱，張昭銀和陳達富（死者，51歲，臺州市天臺縣人）一組清理皂化池（張昭銀清理皂化池里的廢渣、陳達富拆除位于皂化池中部的水管）。
七時三十分左右，孟凡樂找陳達富借扳手時發現池中廢渣清理完畢，陳達富在用扳手擰掉固定水管的三個螺絲。八時左右，孟凡樂示意張昭銀排水。張昭銀先把設備的總控制開關打到手動狀態，發現機器沒有反應，又打到自動狀態，然后摁下復位按鈕，接著皂化池里的裝料斗跟蓋板一起復位下沉壓到了正在皂化池里擰螺絲的陳達富。八時零五分左右，孟凡樂聽到叫聲后立即跑到皂化池旁邊，發現陳達富被壓在裝料斗跟蓋板下方。張昭銀見狀就摁下總控制按鈕的上升開關，此時孟凡樂準備打開總油壓開關移開裝料斗跟蓋板時發現開關已經開啟，但是設備沒有反應。孟凡樂就重啟總油壓開關，隨后裝料斗跟蓋板已經上升。孟凡樂同曾雙健和張昭銀一起將在皂化池中的陳達富抬出，抬出后三人發現發現陳達富腹腔鼓起、鼻孔出血，孟凡樂撥打了120電話，陳達富后被送到醫院進行搶救，后經醫治無效死亡。
路橋區應急管理局接到峰江街道辦事處報告后。事故調查組人員立即按照組織程序開展事故調查，做好現場勘查和證據收集。2023年8月17日，陳達富家屬和浙江精力軸承科技有限公司經峰江街道人民調解委員會調解達成賠償協議并簽訂《調解協議書》（2023）峰人調字第（23）號，死者善后事宜已妥善處置。
三、事故造成的人員死亡和直接經濟損失情況
死亡人員：陳達富，男，生于1968年6月21日，家庭地址河南省柘城縣斗城鄉田玉白村委郭莊村045號。
本次事故造成直接經濟損失約一百二十萬元人民幣。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）事故發生的直接原因
陳達富安全意識不強，在進入磷皂化設備槽內作業時，未切斷設備電源，未設置安全警示牌，也未對升起的翻斗作有效的防降落措施，安全防范措施不到位，違反檢維修安全操作規程。導致陳達富被設備槽降落的翻斗擠壓后死亡，是造成這起事故發生的直接原因。
浙江精力軸承科技有限公司未對轉崗到磷皂化設備崗位的員工張昭銀進行教育培訓，致使其對磷皂化設備手動和自動模式運行方式不了解。導致事故發生，也是造成這起事故發生的直接原因。
（二）事故發生的間接原因
浙江精力軸承科技有限公司使用新設備未對轉崗到磷皂化設備崗位的員工張昭銀進行教育培訓；違反檢維修安全操作規程，未對磷皂化設備切斷電源、設置安全警示牌；未指定專人在現場監督負責安全工作。
（三）事故性質
這是一起一般等級的生產安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
（一）陳達富安全意識不強，在進入磷皂化設備槽內作業時，未切斷設備電源，未設置安全警示牌，也未對升起的翻斗作有效的防降落措施，安全防范措施不到位，違反檢維修安全操作規程。導致陳達富被設備槽降落的翻斗擠壓后死亡，是造成這起事故發生的直接原因。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。
（二）浙江精力軸承科技有限公司使用新設備未對轉崗到磷皂化設備崗位的員工張昭銀進行教育培訓；違反檢維修安全操作規程，未對磷皂化設備切斷電源、設置安全警示牌；未指定專人在現場監督負責安全工作。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，建議區應急管理局給予行政處罰。
（三）蔡正力，作為浙江精力軸承科技有限公司法定代表人、董事長，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，建議區應急管理局給予行政處罰。
六、事故防范和整改措施
（一）浙江精力軸承科技有限公司要認真總結事故教訓，加強對員工的安全教育，特別是對新設備使用員工專門的安全生產教育和培訓；強化對作業現場的安全管理，指派專人對檢維修現場進行安全管理；要督促作業人員嚴格按照安全操作規程進行作業。企業負責人要提高法律意識，嚴格遵守國家法律法規，全面履行安全生產主體責任，切實加強安全生產管理，嚴防事故再次發生。
（二）峰江街道辦事處要進一步加強對轄區內企業日常監管，重點對員工的安全教育、現場作業安全，以及工作中違反操作規程等方面進行檢查。同時，舉一反三，加強對轄區生產經營單位的安全監管，要求企業進一步落實主體責任，自主開展安全生產隱患排查和整治，夯實安全生產基?�，预防生产安全事故发�?。
浙江精力軸承科技有限公司“8·6”
一般機械傷害責任事故調查組
2023年9月12日
